บทนำ โรคมะเร็งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของคนไทยเป็นอันดับหนึ่ง รองลงมาคือ อุบัติเหตุ และ โรคหัวใจ สำหรับมะเร็งในสตรีไทย มะเร็งที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากที่สุดคือมะเร็งปากมดลูก จากรายงานของสำนักงานวิจัยมะเร็งนานาชาติพบว่า ในปีพ.ศ. 2544 ประเทศไทยมีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ปีละ 6,192 ราย เสียชีวิต 3,166 ราย หรือประมาณร้อยละ 50 ถ้าคิดคำนวณแล้วจะมีสตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกวันละเกือบ 9รายมะเร็งปากมดลูกพบมากที่สุดในภาคเหนือของประเทศไทยเมื่อเปรียบเทียบกับภูมิภาคอื่น ๆมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่สามารถป้องกันได้และสามารถตรวจคัดกรองหาความผิดปกติได้ตั้งแต่ระยะก่อนมะเร็ง ซึ่งการรักษาได้ผลดี สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก สาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกเท่าที่วิทยาการทางการแพทย์ตรวจพบได้ในปัจจุบันคือ การติดเชื้อไวรัสฮิวแมนแพปพิลโลมาหรือเชื้อเอชพีวีบริเวณอวัยวะเพศ โดยเฉพาะบริเวณปากมดลูก ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีโอกาสติดเชื้อไวรัสเอชพีวีหรือเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ง่ายขึ้น ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคน การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย หรือการตั้งครรภ์เมื่ออายุน้อย เป็นต้น ปัจจัยนอกจากนี้เป็นเพียงปัจจัยส่งเสริมหรือปัจจัยร่วมที่ทำให้การติดเชื้อเอชพีวีคืบหน้ารุนแรงขึ้นจนเป็นมะเร็งปากมดลูก ปัจจัยร่วมเหล่านี้อาจกล่าวได้ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือทำให้เป็นมะเร็ง ปากมดลูกได้สูงขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่ 1. ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายหญิง - การมีคู่นอนหลายคน ความเสี่ยงสูงขึ้นตามจำนวนคู่นอนที่เพิ่มขึ้น - การมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อยกว่า 17 ปี ซึ่งเป็นช่วงที่มีการกลายรูปของเซลล์ ปากมดลูกมาก ช่วงนี้จะมีความไวต่อสารก่อมะเร็งสูงมากโดยเฉพาะเชื้อเอชพีวี - การตั้งครรภ์และการคลอดลูก จำนวนครั้งของการคลอดลูกมากกว่า 4 ครั้ง มีความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้น 2 ? 3 เท่า - มีประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เริม ซิฟิลิส และหนองใน เป็นต้น - การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน ๆ ถ้านานกว่า 5 ปี และ 10 ปี จะมีความเสี่ยง สูงขึ้น 1.3 เท่า และ 2.5 เท่า ตามลำดับ - ไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาก่อน 2. ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชาย เนื่องจากส่วนใหญ่ของการติดเชื้อเอชพีวีบริเวณอวัยวะเพศได้มาจากการมีเพศสัมพันธ์ จึงกล่าวได้ว่ามะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์ การมีเพศสัมพันธ์กับผู้ชายที่มีเชื้อเอชพีวี (ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ชายจะไม่มีอาการหรือตรวจไม่พบเชื้อ) แม้เพียงครั้งเดียวก็มีโอกาสติดเชื้อเอชพีวีและเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ปัจจัยเสี่ยงทางฝ่ายชายได้แก่ - สตรีที่มีสามีเป็นมะเร็งองคชาติ - สตรีที่แต่งงานกับชายที่เคยมีภรรยาเป็นมะเร็งปากมดลูก - ผู้ชายที่เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ - ผู้ชายที่มีประสบการณ์ทางเพศตั้งแต่อายุน้อย - ผู้ชายที่มีคู่นอนหลายคน 3. ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่ส่งเสริมให้เป็นมะเร็งปากมดลูกได้ง่ายหรือเร็วขึ้นได้แก่ - การสูบบุหรี่ - ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น โรคเอดส์ และการได้รับยากดภูมิคุ้มกัน - สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ อาการของมะเร็งปากมดลูก อาการของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะมากหรือน้อยขึ้นกับระยะของมะเร็ง ในระยะแรกอาจไม่มีอาการผิดปกติและตรวจพบจากการตรวจคัดกรองหรือการตรวจด้วยกล้องขยายร่วมกับการตัดเนื้อ ออกตรวจทางพยาธิวิทยา อาการที่อาจจะพบในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกได้แก่ 1. การตกเลือดทางช่องคลอด เป็นอาการที่พบได้มากที่สุดประมาณร้อยละ 80 ? 90 ของผู้ป่วยที่มีอาการ ลักษณะเลือดที่ออกอาจจะเป็น - เลือดออกกะปริบกะปรอยระหว่างรอบเดือน - เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ - มีน้ำออกปนเลือด - ตกขาวปนเลือด - เลือดออกหลังวัยหมดประจำเดือน 2. อาการในระยะหลังเมื่อมะเร็งลุกลามมากขึ้น ได้แก่ - ขาบวม - ปวดหลังรุนแรง ปวดก้นกบและต้นขา - ปัสสาวะเป็นเลือด - ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ระยะของมะเร็งปากมดลูก แบ่งออกได้เป็น 2 ระยะใหญ่ ๆ คือ 1. ระยะก่อนมะเร็งหรือระยะก่อนลุกลาม ระยะนี้เซลล์มะเร็งยังอยู่ภายในชั้นเยื่อบุผิว ปากมดลูก ไม่ลุกลามเข้าไปในเนื้อปากมดลูก ผู้ป่วยจะไม่มีอาการผิดปกติเลย แต่ตรวจพบได้จากการตรวจคัดกรองโดยการตรวจทางเซลล์วิทยาของปากมดลูกที่เรียกว่า ?แพปสเมียร์? 2. ระยะลุกลาม แบ่งออกเป็น 4 ระยะย่อย คือ - ระยะที่ 1 มะเร็งลุกลามอยู่ภายในปากมดลูก - ระยะที่ 2 มะเร็งลุกลามไปที่เนื้อเยื่อข้างปากมดลูก และ / หรือผนังช่องคลอดส่วน บน - ระยะที่ 3 มะเร็งลุกลามไปที่ด้านข้างของเชิงกราน และ / หรือผนังช่องคลอดส่วนล่าง หรือกดท่อไตจนเกิดภาวะไตบวมน้ำ - ระยะที่ 4 มะเร็งลุกลามไปที่กระเพาะปัสสาวะ ไส้ตรง หรืออวัยวะอื่น ๆ เช่น ปอด กระดูก และต่อมน้ำเหลืองนอกเชิงกราน เป็นต้น การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก วิธีการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ 1. การตรวจภายใน พบก้อนมะเร็งปากมดลูกชัดเจน ต้องตรวจยืนยันโดยการตัดเนื้อออกตรวจทางพยาธิวิทยา 2. การตรวจทางเซลล์วิทยา หรือ ?แพปสเมียร์? ตรวจพบเซลล์มะเร็งซึ่งต้องสืบค้นต่อโดยการตรวจภายในและการตรวจด้วยกล้องขยาย เพื่อตรวจหาบริเวณที่ผิดปกติที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจทางพยาธิวิทยา 3. การตรวจด้วยกล้องขยายหรือคอลโปสโคปร่วมกับการตัดเนื้อออกตรวจทางพยาธิวิทยา 4. การตรวจอื่น ๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ - การขูดภายในปากมดลูก - การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า - การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด การรักษามะเร็งปากมดลูก วิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกขึ้นกับระยะของมะเร็งปากมดลูก ความต้องการธำรงภาวะเจริญพันธุ์ และโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วย แบ่งวิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกตามระยะของมะเร็งได้ดังนี้ 1. ระยะก่อนมะเร็งหรือระยะก่อนลุกลาม รักษาได้หลายวิธีได้แก่ - การตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด โดยการตรวจภายใน การทำแพปสเมียร์ และการตรวจด้วยกล้องขยาย ทุก 4 ? 6 เดือน รอยโรคขั้นต่ำบางชนิดสามารถหายไปได้เองภายใน 1 ? 2 ปี ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจ - การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า - การจี้ปากมดลูกด้วยความเย็น - การจี้ด้วยเลเซอร์ - การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด รอยโรคในระยะก่อนมะเร็งหรือระยะก่อนลุกลามสามารถรักษาให้หายได้โดยไม่จำเป็นต้องตัดมดลูกออก เพราะมีผลการรักษาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ 2. ระยะลุกลาม การเลือกวิธีรักษาขึ้นกับโรคประจำตัวของผู้ป่วย ระยะของมะเร็ง และความพร้อมของโรงพยาบาลหรือแพทย์ผู้ดูแลรักษา - ระยะที่ 1 และระยะที่ 2 บางราย รักษาโดยการตัดมดลูกออกแบบกว้างร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองเชิงกรานออก - ระยะที่ 2 ถึง ระยะที่ 4 รักษาโดยการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด การพยากรณ์โรค การพยากรณ์โรค ผลการรักษามะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันได้ผลดีมากกว่าในสมัยก่อน โดยเฉพาะในระยะก่อนมะเร็งและระยะลุกลามเริ่มแรก 1. ระยะก่อนมะเร็งหรือระยะก่อนลุกลาม รักษาได้ผลดีเกือบร้อยละ 100 2. ระยะลุกลาม - ระยะที่ 1 มีอัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 80 ? 95 - ระยะที่ 2 มีอัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 60 ? 70 - ระยะที่ 3 มีอัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 40 ? 50 - ระยะที่ 4 มีอัตราการอยู่รอด 5 ปี ร้อยละ 10 ? 20 การป้องกันมะเร็งปากมดลูก การป้องกันมะเร็งปากมดลูก แบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ 1. การป้องกันปฐมภูมิ คือ การป้องกันโดยการหลีกเลี่ยงการได้รับสารก่อมะเร็ง การลดหรือขจัดสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งปากมดลูก หรือการทำให้ร่างกายสามารถต่อต้านสาร ก่อมะเร็ง การป้องกันปฐมภูมิสำหรับมะเร็งปากมดลูกได้แก่ - การหลีกเลี่ยงการมีคู่นอนหลายคน - การหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย - การคุมกำเนิดโดยใช้ถุงยางอนามัย - การหลีกเลี่ยงการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะการติดเชื้อเอชพีวี - การงดสูบบุหรี่ - การฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชพีวี จะมีการนำมาใช้ในอนาคต 2. การป้องกันทุติยภูมิ คือ การค้นหามะเร็งในระยะแรกเริ่มซึ่งการรักษาได้ผลดีสำหรับมะเร็งปากมดลูกแล้ว สามารถตรวจคัดกรองได้โดย 2.1 การทดสอบแพปหรือแพปสเมียร์ ซึ่งมี 2 วิธีคือ - แบบสามัญ มีความไวของการตรวจร้อยละ 50 ? 60 - แบบแผ่นบาง มีความไวของการตรวจร้อยละ 70 ? 85 2.2 การตรวจหาเชื้อเอชพีวี มีความไวสูงถึงร้อยละ 95 ? 100 ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบันสามารถตรวจหาเชื้อชนิดก่อมะเร็งได้แล้ว แต่ยังมีค่าใช้จ่ายสูงอยู่ในประเทศไทย 3. การป้องกันตติยภูมิ คือ การรักษาโรคมะเร็ง มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรคมะเร็ง มีชีวิตรอดยาวนาน และมีคุณภาพชีวิตที่ดี โดย รองศาสตราจารย์นายแพทย์จตุพล ศรีสมบูรณ์ อนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย